Formulaire en ligne - Fondation Châtelaine

FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE D'ÉTUDES

NOM *

PRÉNOM *

ADRESSE COMPLÈTE *

CODE POSTAL *

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE *

DATE DE NAISSANCE *

PÈRE *

MÈRE *

FRÈRE(S) ET/OU SOEUR(S) *

FRÈRE(S) ET/OU SOEUR(S) *

FRÈRE(S) ET/OU SOEUR(S) *

FRÈRE(S) ET/OU SOEUR(S) *

ÂGE *

ÂGE *

ÂGE *

ÂGE *

ADRESSE(S) POUR LES CINQ (5) DERNIÈRES ANNÉES

NO *

*

*

*

*

RUE *

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*

*

*

VILLE *

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*

*

PROVINCE *

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*

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*

ÉTUDES EN COURS

Institution(s)

*

*

Discipline(s)

*

*

Année(s)

*

*

ÉTUDES PRÉCÉDENTES (sec., post.-sec. ou autres)

Institution(s)

*

*

*

*

Discipline(s)

*

*

*

*

année(s)

*

*

*

*

EXPÉRIENCE (emploi, recherche, réalisation, bénévolat...)

Employeur(s) ou Organisme(s) responsable(s)

*

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*

*

*

Domaine(s)

*

*

*

*

*

Année(s)

*

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*

*

ÉTUDES POUR LESQUELLES LA BOURSE EST DEMANDÉE

DISCIPLINE: *

UNIVERSITÉ *

DATE DE DÉBUT DE LA PREMIÈRE SESSION À TEMPS COMPLET: *

*

TEMPS COMPLET TEMPS PARTIEL

REVENUS FAMILIAUX (TEL QU'APPARAISSANT SUR LES DERNIERS RAPPORTS D'IMPÔTS)

Revenus père *

Revenus mère *

Autres revenus *

Total *

DOCUMENTS À JOINDRE

ORIGINAL DU CERTIFICAT DE NAISSANCE *

Taille maximum de fichier : 20 Mo

LETTRE DE RECOMMANDATION *

Taille maximum de fichier : 20 Mo

LETTRE DE MOTIVATION *

Taille maximum de fichier : 20 Mo

PREUVE DE L'OBTENTION DU D.E.C. *

Taille maximum de fichier : 20 Mo

RÉSULTATS SCOLAIRES (D.E.C.) *

Taille maximum de fichier : 20 Mo

PHOTOCOPIES DES RAPPORTS D'IMPOT DU PERE ET DE LA MERE AINSI QUE LES RELEVÉS D'EMPLOI ET AUTRES *

Taille maximum de fichier : 20 Mo

RÉFÉRENCES

NOM *

ADRESSE *

TÉLÉPHONE *

FONCTION *

PROFESSEUR, EMPLOYEUR *

LIEN AVEC LA OU LE CANDIDAT(E) *

NOM *

ADRESSE *

TÉLÉPHONE *

FONCTION *

PROFESSEUR, EMPLOYEUR *

LIEN AVEC LA OU LE CANDIDAT(E) *

LE COMITÉ DE SÉLECTION SE RÉSERVE LE DROIT D'EXIGER TOUT AUTRE RENSEIGNEMENT OU DOCUMENT SUPPLÉMENTAIRE PERMETTANT D'ÉTABLIR L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTS DÉJÀ FOURNIS PAR LES CANDIDATS.

TOUT RENSEIGNEMENT INEXACT EXPOSÉ À LA RÉVISION PEUT MENER À L'ANNULATION D'UNE DEMANDE DE BOURSE.

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